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- ※診療に関する質問はメールでの受付はしておりません。電話でお問い合わせください。
- ※平日の回答となります。お急ぎの場合は電話にてお問い合わせください。
- ※お問い合わせ内容によっては回答までにお時間をいただくこともございます。予めご了承ください。
- ※ご記入いただいた内容はSSLにて暗号化されて送信されます。
お問い合わせ内容
| 件名 | |
|---|---|
| お問い合わせ内容 |
お客様情報
| お名前 |
姓：
名：（全角）
|
|---|---|
| フリガナ |
セイ：
メイ：（全角）
|
| 住所 |
〒-(半角数字)
例：194-0004
|
|
都道府県：
市区群町村：
例：荒川区東尾久
番地：
例：5-45-1
建物名・号室等：
例：令和あらかわハイム203号室
|
|
| 電話番号 |
(半角数字)
※ハイフンなしで入力してください。 例：0368077500
|
| メールアドレス |
(半角英数字)
例：reiwa-arakawa@example.jp
(半角英数字)
※確認のため再入力してください。
|
お客様の入力された内容は、令和あらかわ病院の「プライバシーポリシー」に準じて、適切に管理します。
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| フリガナ | |
| 住所 | |
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| 電話番号 | |
| メールアドレス |
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お問い合わせ頂き、
誠にありがとうございました。
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- ※お問い合わせ内容によっては回答までにお時間をいただくこともございます。予めご了承ください。
お問い合わせに関する
ご質問等について
- TEL:
- 03-6807-7500
- FAX:
- 03-6807-7503
［受付時間］
午前8：30～午前11：30 午後1：30～午後4：30
※土曜午後・日曜・祝日休診
※24時間救急対応
入力された内容を全てクリアします。
